| 镇沅和平普洱恒益矿业有限责任公司“1·6” 一般物体打击事故调查报告 | ||||||||||||
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2025年1月6日00时04分左右,普洱铖鑫矿业工程有限公司在承包普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿浪泥塘矿段井下施工过程中发生一起一般物体打击事故,导致1人死亡,直接经济损失118万元。 事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《云南省安全生产条例》等相关法律法规规定,县人民政府于2025年1月6日,成立以常务副县长担任组长,县人民政府办公室副主任(负责联系常务副县长)、县应急管理局长担任副组长,由县应急管理局、县公安局、县工信局、县自然资源局、县总工会、和平镇人民政府等相关人员组成普洱恒益矿业有限责任公司“1·6”一般物体打击事故综合调查组(以下简称:“事故调查组”),并邀请县纪委县监委对事故调查进行监督,邀请县检察院派人参加,依法对该起事故开展调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。 经事故调查组调查认定,镇沅和平普恒益矿业有限责任公司发生的“1·6”一般物体打击事故,是一起因企业安全管理措施执行不力,安全操作规程存在缺陷,从业人员的安全教育培训不到位,未督促机修工张某阳正确操作海鸽DHS环链电动提升机,张某阳违规冒险进入车底检查维修作业,造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况(一)事故相关单位基本情况1.事故发生单位基本情况 普洱恒益矿业有限责任公司(以下简称:“恒益公司”),成立于2008年5月30日,法定代表人:丁某,社会信用代码:91530800676551494R,企业类型:有限责任公司(与台港澳合资),经营范围金矿勘探、采选、销售;贵金属、有色金属和矿产品的销售、采购,企业注册地址:普洱市镇沅县和平乡原乡政府办公住宿综合区,营业期限:2008年5月30日 至 2058年5月29日,登记机关:普洱市市场监督管理局。普洱恒益矿业有限责任公司有镇沅上寨金矿和镇沅蝙蝠山金矿两个矿权,镇沅上寨金矿为正常生产建设矿山,镇沅蝙蝠山金矿为停产矿山,《采矿许可证》《安全生产许可证》均已过期。 2.设计单位基本情况 昆明坤泽矿业技术有限责任公司(以下简称:“坤泽公司”),成立于2007年10月24日,法定代表人:吉某庆,社会信用代码:915301026682516513,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:许可项目:建设工程设计;建设工程施工;建设工程施工(除核电站建设经营、民用机场建设);建设工程勘察;地质灾害治理工程勘查;地质灾害治理工程设计;建筑劳务分包(依法经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:采矿行业高效节能技术研发;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);工程技术研究和试验发展;工业工程设计服务;生态恢复及生态保护服务;土石方工程施工;环保咨询服务;选矿;对外承包工程;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;工程管理服务;建筑废弃物再生技术研发;资源再生利用技术研发;资源循环利用服务技术咨询;土壤污染治理与修复服务;信息技术咨询服务;安全咨询服务;工程造价咨询业务;软件开发;规划设计管理;机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁;普通机械设备安装服务;劳务服务(不含劳务派遣);机械电气设备销售;电子元器件与机电组件设备销售;机械设备销售;建筑材料销售;轻质建筑材料销售;矿山机械销售;金属矿石销售(除依法经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动),企业注册地址:云南省昆明市盘龙区王旗营金领地大厦10层办公4室,营业期限:2007年10月24日至 2037年10月23日,登记机关:盘龙区市场监督管理局。持有《工程设计资质证书》,资质等级:冶金行业(冶金矿山工程)专业甲级(设计普洱恒益公司上寨金矿时资质等级是乙级),有效期至:2028年11月9日,发证机关:昆明市住房和城乡建设局。 3.承包施工单位基本情况 普洱铖鑫矿业工程有限公司(以下简称:“铖鑫公司”),成立于 2014 年 07 月 09 日,统一社会信用代码: 915308233095603488,法定代表人:兰某正,经营范围:许可项目:非煤矿山矿产资源开采;建设工程施工;测绘服务;施工专业作业;道路货物运输(不含危险货物);爆破作业。(依法经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:对外承包工程;选矿;建筑用石加工;土石方工程施工;安全咨询服务;工程管理服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);劳务服务(不含劳务派遣);标准化服务;业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训);生态恢复及生态保护服务;建筑材料销售;金属矿石销售;非金属矿及制品销售;矿产资源储量估算和报告编制服务;地质勘查技术服务。(除依法经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动);企业注册地址:云南省普洱市思茅区振兴大道103 号,营业期限:2014年7月9日 至 2034年7月8日。持有《建筑业企业资质证书》,证书编号:D253514969,资质类别及等级:矿山工程施工总承包二级,有效期至2025年9月9日。发证机关:云南省住房和城乡建设厅;持有《安全生产许可证》,编号:FM05308232018040800000001,许可范围:金属非金属矿山采掘施工,有效期:2022年8月23日至2025年8月22日,发证机关:普洱市应急管理局。 铖鑫公司于2024年11月13日与恒益公司达成合作协议,并签订《矿山施工承包合同》及《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。合同签订后,铖鑫公司在恒益公司设置项目部。 (二)事故相关人员基本情况1.张某阳(死者),男,48岁,铖鑫公司驻恒益公司项目部机修工。 2.黄某龙,男,36岁,铖鑫公司驻恒益公司项目部负责人,持有主要负责人安全管理合格证、冶金助理工程师资格证。 3.穆某周,男,43岁,铖鑫公司驻恒益公司项目部生产总队长、采矿技术员,持有中级采矿工程资格证、主要负责人安全管理合格证。 4.龙某,男,46岁,铖鑫公司驻恒益公司项目部安全主管,持有安全管理员合格证、矿井通风与安全毕业证(中专)。 5.孔某,男,46岁,铖鑫公司驻恒益公司项目部安全员,持有安全管理员合格证。 6.李某顺,男,24岁,铖鑫公司驻恒益公司项目部机电技术员,持有安全管理员合格证、机械制造与自动化毕业证。 7.梁某,男,34岁,恒益公司常务副总经理(主持工作),持有主要负责人安全管理合格证。 8.王某原,男,37岁,恒益公司安全副总经理,持有安全生产管理合格证、井下金属矿床开采毕业证。 9.尹某平,男,56岁,恒益公司安全生产技术部经理,持有安全生产管理合格证。 10.普某平,男,41岁,恒益公司镇沅上寨金矿浪泥塘矿段安全副矿长,持有中级注册安全工程师资格证、安全生产管理合格证。 11.王某光,男,47岁,恒益公司安环部经理、浪泥塘矿段机电副矿长,持有安全生产管理合格证,矿山机电毕业证(中专)。 12.陈某,男,33岁,恒益公司镇沅上寨金矿浪泥塘矿段事故发生当班跟班安全员,持有安全管理员合格证。 13.石某彪,男,25岁,恒益公司镇沅上寨金矿浪泥塘矿段事故当班跟班安全员,持有安全管理员合格证。 (三)事故发生单位安全管理情况恒益公司将镇沅上寨金矿浪泥塘矿段施工承包给铖鑫公司,恒益公司设置安全环保部、生产技术部等部门;配备董事长(总经理)、常务副总经理(主持工作)、安全副总经理、生产副总经理(2024年12月8日离职)、“五职矿长”“五职技术员”等人员对铖鑫公司进行管理。铖鑫公司在恒益公司设置项目部,配备项目负责人1人,生产总队长1人,生产队长3人,安全管理员7人及“五职技术员”对承包施工项目进行管理。 事故发生在镇沅上寨金矿浪泥塘矿段的1325分段机修硐室。该硐室是恒益公司于2024年9月将1325分段原有的斜坡道躲避硐室改扩建而成,机修硐室主要服务于地下自卸车和铲运机的日常维护与检修工作,该硐室由铖鑫公司负责使用和管理。 铖鑫公司制定安全生产责任制、安全生产管理规章制度和安全操作规程;于2024年11月15日组织了管理人员的“三级”安全教育培训,其他作业人员未进行“三级”安全教育培训;公司执行两班工作制,早班上班时间是8时至16时,中班19时至次日2时,每日举行早班和中班的班前会议,每班配备至少一名安全管理人员和两名生产队长对作业现场进行管理,每月组织两次安全例会。 (四)事故发生经过2025年1月5日18时25分左右机修工张某阳和王某文到达镇沅上寨金矿浪泥塘矿段1350中段井口参加班前会,参加好班前会后到井口值班室进行入井登记,后到井口仓库领取工具从1350中段入井,20时00分左右到达38线1325分段机修硐室,2025年1月6日0时04分左右王某文将要维修矿用地下自卸车开至机修硐室,张某阳将海鸽DHS环链电动提升机挂钩挂在自卸车头,并将自卸车头吊起,王某文去取木材来支撑,在车辆还没有用木材支撑起,张某阳违规进入车底检查维修作业。此时,海鸽DHS环链电动提升机挂钩脱钩,地下自卸车坠落压伤张某阳,发生事故。 (五)事故发生单位矿山基本情况1.镇沅上寨金矿基本情况 镇沅上寨金矿采矿权人:恒益公司,持有合法有效的《采矿许可证》,证号:C5300002008124120001573,矿区范围由10个拐点圈定,面积:7.0817k m²,开采标高:1000m~1900m, 开采矿种:金矿,开采方式:露天+地下结合开采,生产规模:14万t/a,有效期:2024年5月26日至2032年5月26日,发证机关:普洱市自然资源局。 镇沅上寨金矿属镇沅县和平镇所辖,共有浪泥塘、上寨及和平丫口三个矿段。浪泥塘矿段为正常生产矿井,持有合法有效的《安全生产许可证》,证号:FM05308252019102400000001,有效期2022年8月24日至2025年8月23日,发证机关:普洱市应急管理局。安全生产标准化三级企业(金属非金属矿山地下矿山),有效期至2026年8月,核发机关:普洱市应急管理局。 2.镇沅上寨金矿安全设施设计审批情况 镇沅上寨金矿恒益公司于2013年6月委托坤泽公司编制了《普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿初步设计(代可研)》及《普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿初步设计安全专篇》,于2013年8月取得了云南省安全生产监督管理局审批的《云南省建设项目安全设施初步设计审批书》。获得批准后,恒益公司于2014年5月29日正式启动了镇沅上寨金矿浪泥塘矿段的建设,于2015年12月26日建成,并办理《安全生产许可证》正式投产。 投产后,恒益公司于2019年11月委托坤泽公司编制了《普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿(代可研)》及《普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿安全设施设计》,于2020年2月24日取得了普洱市应急管理局审批的《云南省建设项目安全设施设计审批书》。2023年1月,恒益公司委托坤泽公司编制了《普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿变更初步设计》及《普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿安全设施变更设计》,于2023年5月25日取得了普洱市应急管理局审批的《云南省非煤矿山建设项目安全设施设计审批书》。2023年6月20日恒益公司委托坤泽公司编制并出具《关于普洱恒业矿业有限责任公司镇沅上寨金矿采区设备及材料运输方式变更情况说明》。2024年10月10日恒益公司委托坤泽公司编制并出具《关于普洱恒益矿业有限责任公司镇沅上寨金矿开采顺序、浪泥塘矿段通风及排水设备、斜井车场,和平丫口矿段地表排水系统变更的情况说明》。
3.1350至1300中段基本情况 浪泥塘矿段1350至1300中段设有5线斜井、西段斜坡道和东段斜坡道,1350中段5线斜井于2020年12月份建设,2021年11月份建设完成,1300中段主运输巷道于2021年12月份建设,2023年11月份建设完成;西段斜坡道于2022年11月建设,2023年12月份建设完成,共设有1338、1325、1312三个分段,每个分段中间均设置了躲避硐室;东段斜坡道于2022年10月份建设,2024年1月份建设完成,共设有1338、1325、1312三个分段,每个分段中间均设置了躲避硐室。
4.1325分段基本情况 浪泥塘矿段1325分段包含东段与西段两个区域,事故发生的地点位于东段的机修硐室。1325东分段配置有4条穿脉和6条沿脉,2024年9月份,1325分段以上矿体已全部回采结束。
5.机修硐室(事故现场)基本情况 事故发生在浪泥塘矿段1325分段机修硐室,该硐室是2024年9月份1325分段以上矿体回采结束后,将原有的躲避硐室改造成的机修硐室。硐室顶为半圆弧拱,直径为4.3米,下部呈梯形结构,其顶部长度为4.3米,底部长度为4.5米,高度为1.25米。该硐室的总长度为10米,中心高度为3.5米;从硐室入口至起重悬挂梁的距离为5.2米。 硐室内停放着一辆KA(KCG220213)标志地下自卸车(以下简称:“自卸车”),自卸车型号:UQ-8;外形尺寸:4.9x1.85x2.1米;发动机:YN4EZ080-30CR;整车质量:3.5T;额定载重:8T;货箱容积:3.2m³;最高时速:25KM/H;出厂日期:2024年4月7日;出厂编号:SD-2024-03-19-00041-4;生产厂家:山东京骏重工有限公司。自卸车的后轮及右前轮采用尺寸0.32x0.14x0.12米的矩形木材进行固定。车左前轮内侧摆放着17、18、19型号梅开两用扳手和一把梅花T6螺丝刀。 起重悬挂梁上安装一台海鸽DHS环链电动提升机(以下简称:“提升机”),型号:DHS;额定起重量:5t;起重高度:6m;生产厂家:清苑鑫川起重机械制造有限公司;检验日期:2024年4月。提升机链条挂钩挂在自卸车左边车架上(挂钩与自卸车之间无可靠连接装置),挂钩上无安全片。硐室照明所使用的电压为220伏,提升机的电力供应电压为三相380伏。硐室沿头及帮两侧摆放各种维修工具,硐室口右侧边上张贴着避险处标识牌,自卸车车头上有大量血迹。
机修硐室由内向外正面图机修硐室由外向内正面图(六)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡,直接经济损失118万元。 (七)其他情况2025年1月6日镇沅县和平镇天气阴有小雨,事故未引发网络舆情。 二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况2025年1月6日0时04分发生事故后,现场作业人员王某文于0时41分至浪泥塘矿段1350井口电话报告生产队长李某,李某立马报告给生产总队长穆某周,李某、穆某周组织王某辰、李某松立即赶赴事故地点进行救援,于1月6日1时30分将张某阳运送至地面。穆某周安排梁某涛、姚某阳立即送往昆明救治。 2025年1月6日5时49分穆某周接到梁某涛电话报告张某阳在新平县人民医院抢救无效死亡。穆某周于2025年1月6日6时左右开车至恒益公司,当面向铖鑫公司驻恒益公司项目部负责人黄某龙进行报告,随即黄某龙向恒益公司分管安全生产副总经理王某原进行报告,王某原立即向公司常务副总经理梁某进行报告,梁某随即向公司董事长、总经理丁某进行电话报告。丁某接到报告后安排梁某做进一步核实,并按规定上报相关部门。梁某于1 月6日11时12分将事故情况上报至县应急局。县应急管理局按规定分别于11时15分上报县委办、县政府办,于11时27分电话上报市应急管理局值班室,于11时56分书面上报市应急管理局值班室,于11时53分电话上报国家矿山安全监察局云南局。 (二)事故现场应急处置情况2025年1月6日0时04分发生事故后,现场作业人员王某文将张某阳从自卸车底救至车头安全地方,于0时41分至浪泥塘矿段1350井口电话报告生产队长李某,李某立马报告给生产总队长穆某周。李某、穆某周于1月6日0时44分组织王某辰、李某松赶赴事故地点进行救援,李某、穆某周、王某辰和李某松到达事故现场后看到张某阳头部受伤,穆某周对其询问意识清醒,脱下外衣包在张某阳头部,随即利用担架于1时30分运送至地面。 (三)医疗救治和善后情况事故发生后,李某、穆某周、王某辰和李某松利用担架于1时30分将张某阳运送至地面。到达地面后,穆某周看到张某阳意识清醒,立即决定由梁某涛和姚某阳送往昆明救治。 1月6日5时10分抵达新平县城附近,姚某阳察觉到张某阳的呼吸减弱,遂决定立即将其送往新平县人民医院进行紧急救治。5时28分抵达新平县人民医院进行紧急抢救。大约经过20分钟紧急抢救,5时49分接到医院通知,张某阳抢救无效,确认死亡。 事故发生后,恒益公司、铖鑫公司通知死者家属,并与死者家属达成118万元死亡赔偿金,双方已妥善处理好善后事宜。 (四)事故应急处置评估结论经评估,事故应急处置过程中,现场救援人员反应迅速,采取了合理的救援措施,将受伤人员及时运送至地面,并尽快送往医院救治。然而,尽管进行了紧急抢救,但受伤人员仍不幸去世。在善后处理方面,相关单位积极与死者家属沟通,并达成了合理的赔偿协议,妥善处理了善后事宜。总体而言,事故应急处置过程基本符合规定要求,但在救援效果和人员救治方面存在未及时送往最近医院(和平镇卫生院)救治问题。 三、事故原因分析 经综合调查询问,勘验事故现场,医院出具死者死亡证明,事故直接原因:0时04分王某文把需要维修车辆开到机修硐室,张某阳未对提升机进行检查,排除隐患,违规用提升机挂钩钩住自卸车头,并将自卸车头吊起,王某文去取木材来支撑,车辆还没有用木材支撑,张某阳违规冒险进入车底检查维修,提升机挂钩脱钩,地下自卸车坠落压伤张某阳,发生事故。 (一)事故直接原因分析1.人的不安全行为:张某阳安全意识淡薄,在未对提升机进行检查,排除隐患(提升机挂钩与车辆之间无可靠连接,挂钩无安全装置)情况下[1],违规用提升机挂钩钩住自卸车头,并将自卸车头吊起[2],王某文去取木材来支撑,车辆还没有用木材支撑,张某阳违规冒险进入车底检查维修作业[3]。 2.物的不安全状态:张某阳将提升机挂钩直接挂在自卸车头,提升机挂钩与车辆之间连接不可靠,挂钩无安全装置,自卸车吊起后未进行支撑,自卸车自重较大,存在脱钩风险。 3.环境不安全状态:机修硐室未按照《有色金属矿山井巷工程设计规范》GB 50915-2013 10.8.3规定设检修坑[4]。 (二)事故相关检验检测和鉴定情况1.新平县人民医院出具张某阳死亡证明死亡原因:颅脑严重损伤死亡。 2.广东中能计量监测有限公司出具海鸽DHS环链电动提升机《检测报告》检测意见:空载试验、静负荷试验、外观均为通过。 四、有关责任单位存在主要问题(一)铖鑫公司存在主要问题1.安排未经培训考核合格从业人员上岗作业[5]。铖鑫公司于2024年11月13日与普洱恒益公司签订承包合同,进矿施工至事故发生,未对新招入张某阳、王某文等(原承包恒益公司上寨金矿施工福建中冶有限责任公司人员)从业人员进行“三级”安全教育培训。 2.未在机修硐室设置明显安全警示标志[6]。现场除了在机修硐室口设置“避险处”标志牌外无其他安全警示标志。 3.未制定《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》[7];制定《车辆修理工安全操作规程》未区分在井下维修与在地面维修条件要求;企业制定岗位责任制、规章制度、操作规程无签发实施记录;执行安全管理制度不严,未督促从业人员严格执行安全生产操作规程[8]。 4.对存在安全隐患未能及时发现并消除[9]。公司于2024年11月份将提升机投入使用,提升机挂钩无安全装置,未制定《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》,未在机修硐室设置明显安全警示标志,从业人员长期违规操作,企业未及时发现并消除。 5.未按照规定及时上报生产安全事故[10]。2025年1月6日0时04分左右发生事故,事故现场人员王某文于0时41分上报值班人员李某,李某报告给生产总队长穆某周,穆某周未上报公司负责人黄某龙。直到5时49分穆某周接到张某阳经抢救无效死亡,才于6时05分左右上报黄某龙。 (二)恒益公司存在主要问题 1.未经设计于2024年9月将1325分段躲避硐室改为机修硐室[11],机修硐室内未设检修坑。2023年批准《上寨金矿初步设计》《上寨金矿安全设施设计》及2023年《1325分段》变更设计中未设计将38线1325分段躲避硐室改为机修硐室,改造时也未编制施工设计。 2.对存在安全隐患未能及时发现并消除[12]。未经设计于2024年9月将1325分段躲避硐室改为机修硐室,机修硐室内未设检修坑;铖鑫公司于2024年11月份将提升机投入使用,提升机挂钩无安全装置,未制定《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》,未在机修硐室设置明显安全警示标志,未对新招入张某阳、王某文等从业人员进行“三级”安全教育培训,企业未及时发现并消除;铖鑫公司从业人员长期违规操作行为未能及时发现和制止。 3.未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定及时上报生产安全事故[13]。2025年1月6日6时05分左右恒益公司安全副经理接到发生事故报告后,及时向常务副总经理梁某进行报告,梁某于6时14分向董事长、总经理丁某进行报告,丁某安排梁某核实上报,梁某未及时上报,直到11时12分才向县应急管理局上报。 4.带班领导长期未与从业人员同下井同出井[14]。恒益公司带班领导中班上班时间是16时至0时,铖鑫公司驻恒益公司项目部中班上班时间是19时至次日2时,2025年1月5日中班(发生事故当班)带班领导王某光16时00分入井,23时55出井,未与从业人员同下井同出井。 5.恒益公司未按规定配备“五职”矿长和“五职”技术员[15]。公司于2024年11月12日下发《关于公司人事任命的通知》,调整安全环保部、生产技术部及“五职”矿长、“五职”技术员等人员职务。文件下发后,未安排矿长夏某波履行矿长职责,机电副矿长不具备任职条件,机电技术员于2024年11月26日离职后,未及时配备。 六、对有关单位和责任人员处理建议(一)对有关责任人员处理建议1.张某阳(死者),铖鑫公司驻恒益公司项目部机修工,负责自卸车等设备维修保养,在未对提升机进行检查,排除隐患(提升机挂钩与车辆之间无可靠连接,挂钩无安全装置)情况下,违规用提升机挂钩钩住自卸车头,并将自卸车头吊起;违章冒险钻到车底检查作业,对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条,《起重机械安全规程》GB/T6067.1-2010 第17.1(j)、第17.2.3(b)、 第17.2.4(a)、第17.2.4(b)规定。鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。 2.黄某龙,铖鑫公司驻恒益公司项目部负责人,负责驻恒益公司项目部全面工作。未组织制定本单位《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》;未按规定组织本单位安全生产教育和培训;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(三)项、第(五)项、第(七)项规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 3.穆某周,铖鑫公司驻恒益公司项目部生产总队长、采矿技术员,负责分管恒益公司项目部安全生产管理、采矿技术工作。未组织或者参与拟定本单位《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》;未按规定组织或者参与本单位安全生产教育和培训;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;未按规定报告生产安全事故,对事故发生负有分管安全生产领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项、第(二)项、第(五)项,《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款,《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十六条第一款规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 4.龙某,铖鑫公司驻恒益公司项目部安全负责人、安全技术员,负责分管恒益公司项目部安全生产管理工作。未组织或者参与拟定本单位《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》;未按规定组织或者参与本单位安全生产教育和培训;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有分管安全的领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项、第(二)项、第(五)项规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 5.李某顺,铖鑫公司驻恒益公司项目部机电技术员,负责恒益公司项目部机电技术安全管理工作。未组织或者参与拟定本单位《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》;未按规定组织或者参与本单位安全生产教育和培训;自担任机电技术员以来,未曾前往机修硐室进行安全检查,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有管理技术安全责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项、第(二)项、第(五)项、第四十六条第一款规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 6.梁某,恒益公司常务副总经理(主持工作),受董事长、总经理委托主持恒益公司全面工作。同意将1325躲避硐室改为机修硐室;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未及时报告生产安全事故,对事故发生负有主要领导全面责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项、第(七)项,《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 7.王某原,恒益公司安全副总经理,负责分管恒益公司安全生产管理工作。同意将1325躲避硐室改为机修硐室;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有分管安全领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 8.普某平,恒益公司上寨金矿浪泥塘矿段安全副矿长,负责分管恒益公司上寨金矿浪泥塘矿段安全生产管理工作。同意将1325躲避硐室改为机修硐室;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有分管安全领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 9.王某光,恒益公司安全环保部经理、上寨金矿浪泥塘矿段机电副矿长,负责恒益公司安全生产管理、上寨金矿浪泥塘矿段机电安全管理工作。同意将1325躲避硐室改为机修硐室;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有分管业务领导责任及安全管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 10.尹某平,恒益公司生产技术部经理,负责恒益公司安全生产管理工作。同意将1325躲避硐室改为机修硐室;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对事故发生负有管理安全生产责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 11.孔某,铖鑫公司驻恒益公司项目部跟班安全员,负责事故发生当班安全生产检查工作,未严格落实岗位责任,认真开展检查,对事故发生负有检查安全责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定,由铖鑫公司依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定及公司规章制度进行内部处分,并将处分情况报事故调查组办公室(县应急管理局)。 12.陈某、石某彪,恒益公司上寨金矿浪泥塘矿段跟班安全员,负责事故发生当班安全生产检查工作,未严格落实岗位责任,认真开展安全检查,对事故发生负有检查安全责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定,由恒益公司依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定及公司规章制度进行内部处分,并将处分情况报事故调查组办公室(县应急管理局)。 (二)对有关生产经营单位的处理建议1.铖鑫公司是恒益公司镇沅上寨金矿浪泥塘矿段承包施工单位,具有独立法人资格。负责项目施工及安全生产管理。安排未经培训考核合格从业人员上岗作业。公司于2024年11月13日与普洱恒益公司签订承包合同,进矿施工至事故发生,未对新招入张某阳、王某文等从业人员进行“三级”安全教育培训;未在机修硐室设置明显安全警示标志。现场除了在机修硐室口设置“避险处”标志牌外无其他安全警示标志;未制定《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》,制定《车辆修理工安全操作规程》未区分在井下维修与在地面维修条件要求,制定岗位责任制、规章制度、操作规程无签发实施记录,执行安全管理制度不严,未督促从业人员严格执行安全生产操作规程;对存在安全隐患未能及时发现并消除。公司于2024年11月份将提升机投入使用,提升机挂钩无安全装置,未制定《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》,未在机修硐室设置明显安全警示标志,从业人员长期违规操作,企业未及时发现并消除;未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定及时上报生产安全事故。2025年1月6日0时04分左右发生事故,事故现场人员王某文于0时41分上报值班人员李某,李某报告给生产总队长穆某周,穆某周未上报公司负责人黄某龙,直到5时49分穆某周接到张某阳经抢救无效死亡,才于6时05分左右上报黄某龙,铖鑫公司对事故发生负有直接管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款,《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十六条第一款,《起重机械安全规程》GB/T6067.1-2010 第11.1(1)规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 2.恒益公司是镇沅上寨金矿浪泥塘矿段业主单位,具有独立法人资格。负责矿山相关许可证照等手续办理、矿山设计,负责提供铖鑫公司必要施工作业条件及生产安全管理。未经设计于2024年9月将1325分段躲避硐室改为机修硐室,机修硐室内未设检修坑。2023年批准《上寨金矿初步设计》《上寨金矿安全设施设计》及2023年《1325分段》变更设计中未设计将38线1325分段躲避硐室改为机修硐室,改造时也未编制施工设计;对存在安全隐患未能及时发现并消除。未经设计于2024年9月将1325分段躲避硐室改为机修硐室,机修硐室内未设检修坑,铖鑫公司于2024年11月份将提升机投入使用,提升机挂钩无安全装置,未制定《提升机安全工作制度》《提升机安全操作规程》,未在机修硐室设置明显安全警示标志,未对新招入张某阳、王某文等从业人员进行“三级”安全教育培训,企业未及时发现并消除;铖鑫公司从业人员长期违规操作行为未能及时发现和制止;未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及时上报生产安全事故。2025年1月6日6时05分左右恒益公司安全副经理接到发生事故报告后,及时向常务副总经理梁某进行报告,梁某于6时14分向董事长、总经理丁某进行报告,丁某安排梁某落实上报,梁某未及时上报,直到11时12分才向县应急管理局上报;带班领导长期未与从业人员同下井同出井。恒益公司带班领导中班上班时间是16时至0时,铖鑫公司镇沅分公司中班上班时间是19时至次日2时,2025年1月5日中班(发生事故当班)带班领导王某光16时00分入井,23时55出井,未与从业人员同下井同出井;未按规定配备“五职”矿长和“五职”技术员。公司于2024年11月12日下发《关于公司人事任命的通知》,调整安全环保部、生产技术部及“五职”矿长、“五职”技术员等人员职务。文件下发后,未安排矿长夏某波履行矿长职责,机电副矿长不具备任职条件,机电技术员于2024年11月26日离职后,未及时配备,恒益公司对事故发生负有管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第三十四条第一款、第四十一条第二款,《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款、《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款,《有色金属矿山井巷工程设计规范》GB 50915-2013 10.8.3,《国家矿山安全监察局关于印发〈关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见〉的通知》(矿安〔2022〕4号)第十一条规定,由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定立案调查处理。 六、事故教训此次“1·6”一般物体打击事故给我们带来了深刻的教训,必须引起高度重视。一是安全生产责任重于泰山,任何疏忽都可能导致不可挽回的后果。企业必须从思想上高度重视安全生产,将安全生产放在首位,严格遵守国家安全生产法律法规,严格落实各项安全生产规章制度,确保各项安全措施得到有效执行,确保生产过程中的每一个环节都符合安全标准。二是要加强员工的安全教育培训,提高员工的安全意识和操作技能。通过定期的安全培训、应急演练等方式,使员工熟悉掌握安全操作规程,增强自我保护能力,减少人为因素导致的事故发生。三是企业还应建立健全安全生产责任制,明确各级管理人员和员工的安全职责,加强安全检查和隐患排查治理工作。对于发现的安全隐患,要及时采取措施进行整改,确保隐患得到彻底消除。四是企业要加强对生产设备的维护保养和定期检查,及时发现并消除安全隐患,确保生产设备的正常运行和员工的生命安全。总之,企业必须从多个方面入手,切实做好安全生产工作,防止类似事故的再次发生。七、事故防范和整改措施事故发生后,恒益公司主动进行停产整顿。同时,为防止类似事故再次发生,提出以下防范和整改措施: (一)铖鑫公司要深刻吸取本次事故教训,全面加强安全生产管理。一是要完善岗位责任制、规章制度和操作规程,并确保其得到有效执行。企业应对制定的各项制度进行签发实施,并建立相应的监督机制,确保从业人员能够严格遵守安全生产操作规程,及时发现和制止违章行为。二是要加强安全教育培训工作,定期组织员工参加安全培训,提高员工的安全意识和操作技能,确保员工能够熟练掌握安全操作规程,减少人为因素导致的事故发生。三是要加强安全警示标志的设置。除了在机修硐室口设置“避险处”标志牌外,还应在关键区域增设明显的安全警示标志,以提醒作业人员注意安全,防止事故发生。四是加强生产设备的维护保养和定期检查工作,及时发现并消除安全隐患,确保生产设备的正常运行和员工的生命安全。五是加强事故报告和应急处理能力。建立完善的应急预案和应急处理机制,加强应急演练,确保在事故发生时能够迅速、有效地进行应急处理,最大限度地减少人员伤亡和财产损失。同时,应按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,及时、准确地上报生产安全事故。 (二)恒益公司要深刻汲取事故教训,举一反三,认真查找公司安全生产方面存在的薄弱环节和突出问题。一是要采取切实有效的措施,加强安全生产管理,落实各级安全生产责任制,坚决防范和遏制生产安全事故的发生。二是要严格按照国家相关法律法规和标准规范要求,对矿山开采、设备设施、安全管理等方面进行全面排查整治,确保矿山开采符合设计规范,设备设施安全可靠,安全管理到位。三是要督促参与铖鑫公司加强员工安全教育培训,提高员工安全意识和操作技能,确保员工能够严格遵守安全操作规程,正确佩戴和使用劳动防护用品,减少人为因素导致的生产安全事故。四是严格落实领导带班下井制度。企业主要负责人等高层管理人员要按规定下井带班,深入了解生产现场情况,及时发现和解决安全隐患。同时,要加强对带班领导履职情况的监督检查,确保他们在生产现场切实履行安全生产职责。五是加强应急管理和事故处置。建立健全应急管理体系,完善应急预案,定期组织应急演练,提高员工的应急处置能力。一旦发生事故,要立即启动应急预案,迅速组织救援力量进行抢险救援,最大限度减少人员伤亡和财产损失。同时,应按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,及时、准确地上报生产安全事故。六是配齐配强安全生产管理人员。按规定配齐“五职”矿长及“五职”技术员,加强对安全生产管理人员的培训和考核,提高他们的业务能力和管理水平,确保他们能够有效地履行安全生产职责。 (三)和平镇人民政府要落实属地责任。加强对本行政区域内矿山企业的安全监管,定期组织安全检查,及时发现和消除安全隐患。要建立健全安全生产责任制,明确各级领导和相关部门的安全监管职责,确保安全监管工作到位。同时,要加强与上级政府和有关部门的沟通协调,形成工作合力,共同推动矿山企业安全生产工作的落实。 (四)各级矿山安全监管部门要加强对恒益公司的监督检查,确保其严格按照国家法律法规和矿山安全标准开展生产活动。要加大对矿山安全监管的执法力度,对发现的安全隐患和问题要及时下达整改指令,并跟踪督促整改到位。同时,要建立健全安全生产信息共享机制,及时掌握矿山企业安全生产情况,对存在的重大安全隐患要立即上报并督促矿山企业采取有效措施予以消除。 普洱恒益矿业有限责任公司“1·6”一般物体打击事故调查组 2025年3月5日 |
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